2016 대한민국 나눔국민대상 시상을 위한

휴먼네트워크 우수 멘토링사례 공모전 계획(안)

2016. 4

1		개요

◯ 사업명 : 2016 대한민국 나눔국민대상 시상을 위한 “휴먼네트워크 우수 멘토링사례 공모전”

◯ 사업내용 : 멘토링 활동내용 및 프로그램 우수사례 공모

◯ 사업기간 : ‘16.4월 ~ 11월

2		세부내용

□ 우수 멘토링사례 공모전 실시

◯ 공모대상

- 개인 : 직접 경험을 담은 멘토링 활동내용 및 사례

- 단체(기관․기업 등) : 운영 중인 멘토링 사업·프로그램 내용 및 해당 사업에서 발굴된 우수 개별 사례(3건 이내)

◯ 응모자격

- 사회취약계층 또는 아동, 청소년 등의 건강한 성장 및 역량강화를 위한 멘토링 활동 경험이 있는 자(멘토링 참여기관 및 단체에서 추천)

※ 특별한 공적이 있는 경우를 제외하고는 3년 이상 공적 필요

- 사회취약계층 또는 아동, 청소년 등의 건강한 성장 및 역량강화를 위해 멘토링사업을 운영하는 단체·기관(기업체, 학교, 종교·시민단체, 사회복지기관 등)

◯ 공고 및 접수

- 접수기간 : 5월 2(월) ~ 5월 31일(화), 18:00까지(예정)

- 접수방법 : 이메일 접수(webmaster@humannet.or.kr) 또는 우편접수(내방접수x)

* 휴먼네트워크 멘토링정보허브포털(www.humannet.or.kr) 및 복지넷(www.bokji.net)에서 신청서식를 다운로드 하여 작성

◯ 제출서류 및 작성요령

제출서류	작 성 요 령
추천자명부 (붙임2)	◦ 소속, 직급, 성명, 수공기간, 과거포상기록, 추천대상을 공적요약서 및 공적조서의 기재사항과 일치시켜 작성
공적요약서 (붙임3)	◦ 공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식으로 요약·작성 ※ A4 용지 1페이지 이내 작성
공적조서 (붙임4)	◦ 공적내용은 6하 원칙에 따라 정확하고 상세하게 작성하고, 최근 10년 이내의 공적을 중요도 순에 따라 작성 ◦ 개인의 경우 멘토링 참여기관 및 단체의 추천을 통해 조사자(참여기관 중간 관리자급 이상) 작성 및 추천관(참여기관장)의 직인을 날인하여 제출
우수 멘토링 사례 (붙임5)	◦ 창의적·열정적인 멘토링 사업(활동)을 통해 멘토-멘티에게 긍정적 영향을 준 사례 기술 - 개인 : 직접 경험을 담은 멘토링 활동내용 및 사례 기술(멘토링을 참여한 기관을 통해서만 접수가능하며, 여러 멘토링 활동을 하였으면 대표기관을 선정하여 지원해야함.) - 단체(기관, 기업 등) : 운영 중인 멘토링 사업·프로그램 내용 및 해당 사업에서 발굴된 우수 개별 사례 기술(3건 이내) ※ A4 용지 3페이지 이상 10매 이내 작성
공무원 인사기록 1부 (붙임6)	◦ 추천 대상이 공무원인 경우 작성
현지조사 확인서 (붙임7)	◦ 확인자는 아래 사항을 반드시 확인한 후 작성 - 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부) - 과거포상경력(장관표창 이상만 기록) - 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 ※ 개인의 경우 참여한 기관의 멘토링 담당자가 현지조사 확인자이며, 기관의 경우 내용은 작성하되 현지조사자 부분을 작성하지 않음.
조회대상자 명단 (붙임8)	◦ 후보자 : 성명, 주민번호, 주소 ◦ 기관 : 대표자명, 주민번호, 기관명, 사업자 등록번호 등 ※ 개인 후보자 경우라도 개인이 사업체를 운영하고 있는 경우에는 반드시 작성
정부포상에 대한 동의서 (붙임9)	◦ 개인정보이용 동의내용 확인 후 서명 ※ 개인은 본인이며, 단체의 경우 대표자 서명

◯ 심사위원회 구성·운영

- 심사과정

서류검토	‣	예비심사위원회	‣	본심사위원회	‣	공적심의위원회
접수서류에 대한 적격여부 검토 (휴먼네트워크 사무국)		우수사례 공적 심사 및 우선순위 정하여 나눔국민대상추진 위원회에 추천 (휴먼네트워크 사무국)		(1차) 부문별 표창수 배분, 후보자 순위 선정 (2차) 추천 상격 결정 (나눔국민대상추진위)		정부표창 후보자 심의 (보건복지부)

- 예비심사위원회 구성 : 총 5명(외부위원 4명, 내부위원 1명)

· (학계 2명) 전임교수로 멘토링 운영 경험자

· (민간전문가 2명) 현장에서 3년이상 멘토링 운영 실무자

· (관계관 1명) 한국사회복지협의회

- 심사기준

구분	지표명	지 표 의 정 의	가중치	비고
진정성	공적기간	▘활동해 온 기간의 지속성	10	공통지표
	자발성	▘활동 동기나 계기 등의 자발성	10
전문성	계획성	▘체계적인 계획 수립과 실행 정도	10	개인, 단체 심사용
	난이도	▘활동 목표를 달성하기에 어려운 정도 ▘수행자의 여건 대비 투입 자원(시간 등) 정도	20
	계획성	▘체계적인 계획 수립 등의 추진체제	10	기업 심사용
	사회공헌 프로그램	▘임직원의 멘토링 참여 지원(자체 운영 또는 사내 봉사동아리 지원 등) ▘멘토링 프로그램에 대한 사업비 지원 ※특정 대상 및 특정 프로그램으로 운영한 지원사업 등	20
사회적가치	성과	▘수혜자 수와 수혜자의 만족도(욕구, 문제점 등의 개선 등의 변화) ▘활동 부문의 사회적 여건 개선에 기여한 정도	20	공통지표
	기여도	▘사회적 인식 개선 또는 참여확대에 기여한 정도 ▘관련 분야의 발전이나 정책개선에 기여한 정도	20
	인지도	▘공적에 대한 국민 및 언론의 인지 정도	10
계			100

◯ 시상내역

- 대상 : 대통령표창(0명)

- 최우수상 : 국무총리표창(0명)

- 우수상 : 보건복지부장관표창, 한국사회복지협의회장상 등 단체장상(00명)

* 표창수 및 훈격은 나눔국민대상추친위원회에서 결정하며, 「2016년 대한민국 나눔국민대상」행사시 시상

◯ 시상식 개최

- 시 상 일 : 10월(예정)

- 시상장소 : KBS 방송스튜디오(예정)

붙임1		정부포상·장관표창 추천기준

□ 수공기간 : 대통령·국무총리 표창은 5년 이상, 장관표창은 3년 이상 해당분야에서 공적을 쌓은 자(단체 포함)

□ 재포상 금지기간(수여일로부터 추천일 기준)

○ 훈장 또는 포장을 받은 자는 2년 이내에 다시 대통령표창이나 국무총리표창을 받을 수 없음

○ 대통령표창 또는 국무총리표창을 받은 자는 2년 이내에 다시 대통령표창·국무총리표창을 받을 수 없으며, 장관표창 이상 포상을 받은 개인은 1년 이내에 다시 장관표창을 받을 수 없음

○ 대통령표창 또는 국무총리표창을 받은 단체는 2년 이내에 동일분야 공적으로 다시 대통령표창·국무총리표창을 받을 수 없으며, 장관표창을 받은 단체는 2년 이내에는 동일부문 공적으로 다시 장관표창을 받을 수 없음

□ 추천제한 사유

<일반국민 포상>

1) 형사처벌 등을 받은 자

가) 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

나) 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 5년을 경과하지 아니한 자

다) 금고이상의 형을 받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자

라) 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자

마) 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우, 그 기간 중에 있는 자

바) 포상추천일 전 2년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

사) 포상추천일 전 2년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

2) 「산업안전보건법」에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등

가) 최근 2년간 ｢산업안전보건법｣ 제9조의2, 동법 시행령 제8조의4 및 동법 시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

나) ‘임원’ 이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자

※  당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한(｢사업상 등기부 등본｣, ｢금융감독원 전자공시시스템｣을 통해 확인)

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

다) 다만, 상기 가)의 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

3) 「공정거래관련법」 위반 법인 및 그 임원

가) 최근 2년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임있는 임원은 추천을 제한함

※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

나) 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

다) 다만, 상기 가), 나)의 경우에도 법인 또는 그 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

4) 「근로기준법」에 의해 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 전국은행연합회에 자료제공이 된 체불사업주

가) 최근 3년간 근로기준법 제43조의2, 같은 법 시행령 제23조의2에 의한 체불사업주로서 명단이 공개된 자 및「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권 보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

나) 최근 3년간 근로기준법 제43조의3, 같은 법 시행령 제23조의4에 의한 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(전국은행연합회)에 체불자료가 제공된 자 및「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

5) 사회적으로 지탄을 받는 자

- 수사중이거나 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

6) 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자

가) 최근 2년 이내 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자에 대해서는 포상추천을 제한함

나) 건강보험 허위․부당청구와 관련하여 최근 2년 이내 현지조사를 받고, 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 건강보험 요양기관과 그 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

※ 처분이 진행중(행정처분 사전통지를 받은 때)인 경우에는 요양기관 및 그 임원 등에 대한 자체공적 심사 시 총점의 5%내지 10% 범위 내에서 감점함

※ “최근 2년 이내”라 함은 포상행사연도 기준 최근 2년을 말함

예) 2014년 행사 : 2012. 1. 1. ～ 2013. 12. 31.

다) ‘임원 등’은 대표, 원장, 부원장 등 기관 경영에 책임이 있는 자를 말함

6) 건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 미가입한 경우

- 건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 가입하지 않은 경우 그 사업장과 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

<단체표창>

1) 2년이내에 단체표창을 받은 분야와 동일한 분야의 공적으로 추천되는 경우

2) 위의 “개인표창” 추천제한 사유에 해당되는 경우

* 기타 사항은 2016년도 정부포상업무지침 및 장관표창업무지침에 의함

붙임2		추천자명부

추천자 명부

〈추천부문 : 희망멘토링〉

연번 ①	추천 부문 ②	소 속 ③	직 급 (직 위) ④	성 명 (기관․단체명) ⑤	수공 기간 ⑥		과거 포상 기록 ⑦	추천 대상 ⑧
					년	월
계				(명,개소)
1	희망 멘토링
2
3
4

[작성시 유의사항]

○ ①～⑦은 반드시 공적요약서 및 공적조서와 일치시킬 것

* 특히 ③(소속), ④(직급,직위), ⑤(성명)는 정확히 기재

○ ⑥ (수공기간)은 공적기간을 말하는 것으로 재직기간이 아님

○ ⑦ (과거 포상기록) 기재 : ‘11년 장관표창, ‘12년 총리표창...등’

○ ⑧ (추천대상)은 민간인, 민간단체, 자치단체, 공무원으로 구분

* 지자체에서 유공자 추천시에는 공무원은 제외

붙임3		공적요약서 서식

공 적 요 약 서

연번	소 속	직위 (직급)	성명 (한자) (생년월일)	공적 기간	공 적 요 지
1	한국사회복지협의회	대리	홍길동 (洪吉童) (55.01.01)	16년 2월	※ 공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식 요약하여 작성하되, 핵심 공적 사항은 언론사 등에 제공할 예정이므로 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재 (굴림, 12P, 줄간격160%, 1페이지 이내) ○ (예시) ○ ‘08년 부터○○종합사회복지관에서 OO대상으로 OO멘토로 멘토링 프로그램 운영 또는 참여 ○ ○○대상으로 주 1회 4시간씩 정서정 활동, 학습활동, 진로활동 등 운영 또는 참여 ○ OO참여한 대상자들의 자아존중감, 사회성 등 향상 (참여 프로그램 내용, 활동 공적, 변화 등) ※ 본 예시는 단체를 중심이며 개인의 경우 개인의 참여 동기, 활동내용, 성과를 작성 ※ 전반적인 내용은 공적(성과)사항을 중심으로 작성

붙임4		공적조서 서식

공  적  조  서

																	추천부문					희망멘토링
(1)성 명														(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)											-			(3)군번 (군인의 경우)
														(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업													(7)소 속
(8)직급·계급							(9)직 위									(10)대외직명
(11)근무기간 (수공기간)													(12)공적부문			희망 멘토링
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격												(15) 추천순위
조 사 자 ※기관을 통한 개인 추천의 경우만 기재, 기관은 미기재(제출시 본 내용 삭제)
(16)소 속															(17)직 위
(18)직 급															(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용

□ 공적조서 작성요령

○ (10) 대외직명, (14) 추천훈격 및 (15) 추천순위는 작성 불필요

○ 성명은 한자를 병기하고 기타는 한글로 작성

○ 조사자란에는 소속단체(기관) 관리자급 이상의 실인을, 추천관란에는 단체대표(기관장) 직인을 날인

○ 단체(기관) 또는 기업인 경우, 성명을 단체명(기관명)/기업명으로 기재하고, 주민등록번호를 사업자등록번호로 기재, 주소를 사업장 주소로 기재

※ 조사자는 공적, 경력 현지확인 등을 통해 엄정한 실사

○ 수공기간을 정확히 기입하되 멘토링 기관 회원등록 일자, 활동시작일자 등 객관적 근거에 의해 산정

- 과거 포상기재란에는 상훈내용을 기재하되, 해당사항이 없을 때에는 “해당없음”이라고 기재

※ ’16 정부포상업무지침 및 장관표창업무지침 참고

※ 상훈포털시스템 및 ’16 정부포상업무 지침 다운로드 : www.sanghun.go.kr

○ 굴림, 12포인트, 줄간격160%, 용지규격 수정 금지, 인적사항 포함 총 8페이지 이내로 작성하되, 초과분은 심사에서 제외

(최근 10년 이내의 공적을 중요도 순에 따라기재)

붙임5		우수 멘토링 사례 서식

(1)제목(사업명)
(2)지 역	EX) 서울시 동대문구	(3)기관(개인)유형			□ 기업체 □ 학교 □ 정부 및 지자체 □ 사회복지기관 □ 개인 □ 기타 : (유형을 기재)
(4)수행기관명
(5)사업유형	□학습멘토링 □직업멘토링 □정서지원멘토링 □개인 □기타 : (유형을 기재)
(6)멘토링 대상(수)	EX)2013 : 멘토( ) 멘티( ) 2014 : 멘토( ) 멘티( ) 2015 : 멘토( ) 멘티( ) ※연도별 멘토․멘티 수 (누적기준)
(7)멘토링운영기간	EX) 2013~2015 ※ 사업의 총 기간 (누적기준)
(8)응모자 성명		(9)소속부서ㆍ직위
(10)주소	우편번호( - )
(11)연락처	사무실 : 핸드폰 :			홈페이지 : 이메일 :
(12)내용요약 (200자)
EX) - 개요 식품영양학을 전공하는 학생과 저소득 고도비만 초등학생을 결연하여 정기적인 활동인 기초학습 멘토링, 건강지원을 위한 안전하고 간편하게 먹을 수 있는 요리활동을 통해 기초학습능력 향상, 기초체력 및 건강 증진 도모 - 사업내용 * 학습 멘토링 주 1회 * 건강증진을 위한 요리 체험 월 1회 * 집단 문화체험(연극, 뮤지컬) 분기별 1회 - 사업성과 * 개인 : 사전사후 검사를 통한 멘티의 자존감이 3.2에서 4.0으로 향상 등 (계량화 할수록 좋음) * 사회 : 멘토리스트를 구축을 위한 지역사회 봉사단을 연계, 지역사회 홍보를 통해 관심 제고 * 전문성 : 멘토링의 효과성을 높이기 위해 멘토 교육 실시하여 전문성 향상 및 멘티의 롤모델 제공
(13)멘토링 사업(활동) 내용 기술
∘ 기관 (기관양식) 사업개요 (기관소개, 수행동기, 시기, 지역, 대상, 예산, 활동 실적 등) 사업내용 (사업의 필요성, 멘토-멘티 모집, 사정 및 선별, 교육, 활동프로그램, 관리 및 촉진방법, 평가계획, 홍보, 사업추진 조직 체계, 누적 사업비용 등 ) 효과성 (사업수행의 효과성, 지역사회·기관·참여자 등에 미친 영향, 향후 계획, 향후 전망 등)			∘ 개인 (개인양식) 활동개요 (수행동기, 시기, 장소, 대상, 참여프로그램, 그간 활동 실적 등) 효과성 (활동의 효과성, 멘티의 변화<멘토의 욕구, 문제점 등의 변화>, 향후 계획 등)
※ 안내사항 - 사업의 성과 위주 작성 (다년간의 운영경력을 통한 멘토링 사업 전문성 향상, 외부자원 연계를 통한 효과성 극대화, 멘토링센터 운영을 통한 개별기관의 한계 극복 등) - 효과성은 설문지를 통해 확인된 변화 등을 수치화기재, 개인의 경우 참여기관 및 단체의 협조를 통해 증빙할 수 있는 자료(성적표, 자격증 등)를 기재 - 수상자료, 활동사진, 활동자료, 언론보도 등 증비자료 기재
(14)우수사례 내용 기술
각 지역․기관·개인의 창의적 및 열정적인 멘토링 사업(활동)을 통해 멘토-멘티 에게 긍정적 영향을 준 사례 기술 (*멘토와 멘티 소개 및 만남 과정, 멘티의 욕구, 멘토링 활동 내용<활동의 어려움과 극복방안>, 멘토와 멘티의 변화 등으로 전개) ※ A4 용지 3매 이상 10페이지 이내 작성, 멘토링 사업(활동) 내용 기술란은 기관 신청인 경우 기관, 개인 신청의 경우 개인으로 선택하여 해당되는 내용 기술 ※ 내용 기술의 경우, 우수 멘토-멘티 사례를 스토리텔링 형태로 구체적으로 기술(멘토와 멘티의 만남, 멘토링 활동 내용, 멘토와 멘티의 변화 등) ※ 굴림, 12포인트, 줄간격160%, 용지규격 수정 금지, 인적사항 포함 총 8페이지 이내로 작성하되, 초과분은 심사에서 제외 (최근 10년 이내의 공적을 중요도 순에 따라 기재) ※ 자세한 문의 : 휴먼네트워크 사무국(070-4044-5051)

2016년 휴먼네트워크 우수 멘토링 사례

붙임6		공무원 인사기록 요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

※ 추천대상이 공무원인 경우에 한함

붙임7		현지조사 확인서 서식

1. 피추천인의 인적사항
	성 명	(한자)	생년월일
	근무처(직장)		직 업
2. 조사결과
① 공적내용(포상추천 사유와의 일치여부)
② 공적의 파급효과(국가와 사회발전에 기여 정도)
③ 주위평판(직장동료와 지역주민의 여론)
1/2
④ 생활형편‧직무수행 여건(어려움 및 위험성의 정도)
⑤ 과거 수상경력(장관표창 이하, 감사패 등) 및 기타 참고사항
⑥ 종합의견
※ 현지조사시 수집가능한 증빙자료(사진, 언론보도 등)를 첨부 바랍니다.
2016년 월 일
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속		전 화
	직위‧직급		성 명	(인)
2/2

공적사실 현지조사 확인서

붙임8		조회대상자 명단

대한민국 나눔국민대상 후보자명단(범죄경력조회용)

연번	성 명	주민등록번호	주 소	비고(공무원여부)*
1				-
2				-
3
4
5

※ 동 서식은 정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회를 위한 양식이므로, 지방자치단체·민간단체에서는 ‘일반인 추천’ 후보자를 대상으로 작성, 제출

* 주1 : 민간인인 경우 “-”, 공무원인 경우는 “공무원”으로 표기

대한민국 나눔국민대상 후보자명단(단체조회용)

일련번호	포상대상자 성명	주민번호	기관명	포상 대상자 직위	주 소 (단체인 경우 소재지)	대표자명	사업자등록 번호	산재보험관리번호	기타
1
2
3
4
5
6
7

※ 동 서식([별첨] 정부포상 추천대상 자격조회 요청자 명단(엑셀 양식) 포함)은 정부포상업무지침에 따른 산업재해발생 명단공표, 공정거래위반 여부 등 조회를 위한 양식이므로, 기관별 추천후보자 중 상위 순위자를 대상으로 작성, 제출

- 추천후보가 단체, 기업, 지자체인 경우 반드시 작성

- 개인 후보자의 경우라도 개인이 사업체를 운영하고 있는 경우에는 반드시 작성

붙임9		정부포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

정부포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 포상추천 훈격 : 대한민국 나눔국민대상

□ 동의내용

위 본인은 대한민국 나눔국민대상 후보자로 추천됨에 따라, 보건복지부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것, ② 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 대한민국 나눔국민대상 관련 민원이 야기되거나 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016.   .

성명               (서명)