꿈을 여는 예능 지원사업 신청서

기본

정보

이름

성별

나이

생년월일

지원분야

□ 음악            □ 미술            □ 무용            □ 연기

주   소

연락처 1

(관계:   )

연락처 2

(관계:   )

세  대

유  형

□부모자녀 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동

□기타세대(        )

학교명

학교명

학  년

※

가족

현황

(아동

포함)

관계

성명

생년월일

성별

소속(직업 또는 학교명/학년)

건강상황

동거여부

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1. 개인정보의 수집․이용에 관한 사항

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개인정보	(아 동) 성명, 생년월일, 주소, 학교명, 학년·반, 전화번호 (신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, (휴대)전화번호, 계좌번호

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※ 만일 위 개인정보 제공에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우 신청대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 개인정보 제공에 동의합니다.

위 신청인은 필수 확인사항에 대하여 확인하였으며, 위와 같이 꿈을 여는 예능 지원사업을 신청합니다.

년        월        일

신청자                      (인)

(만 14세 미만의 경우 보호자 동의 필요) 보호자                      (인)

연천군 사회복지협의회 귀하